특수수술 케이스

안녕하십니까?

거인병원 척추센터 정형외과 전문의 김승철 과장입니다.

 

“허리협착증이 심하지 않다는데, 왜 다리는 이렇게 당기고 아픈 걸까요?” 

이번 환자분을 처음 살펴보면서 가장 중요하게 생각했던 부분입니다. 

72세 여성 환자분으로 허리 통증과 엉치 통증,

그리고 왼쪽 허벅지 뒤쪽에서 종아리 바깥쪽으로 이어지는

저림과 당김을 호소하고 있었습니다.

 

허리 통증 자체는 오래전부터 있었고, 여러 의료기관에서 치료를 받아왔습니다. 

통증클리닉에서 10회 이상의 주사치료를 받았지만 큰 호전을 느끼지 못했고,

한의원에서도 침 치료를 반복적으로 받았지만

치료 직후 잠시 괜찮다가 다시 통증이 나타났다고 했습니다.

 

처음 부산정형외과 내원 당시 통증 정도는 NRS 8점으로 기록돼 있을 정도로 불편감이 컸죠. 

그런데 영상검사를 살펴보면 조금 이상한 점이 있었는데요.

환자분이 느끼는 통증에 비해 일반적인 허리협착증은 심하지 않았습니다.

 

MRI에서 협착이 심하지 않다고 끝냈다면 놓칠 수 있었습니다

환자분의 MRI에서는 요추 3-4-5번 부위의 전방전위 및 협착 소견이 관찰됐습니다.

 

하지만 척추관 중심부나 일반적으로 많이 살펴보는 추간공 부위만 놓고 보면,

환자분이 호소하는 심한 하지 방사통을 모두 설명할 정도로

신경압박이 두드러진 상태는 아니었습니다.

 

 

수술 전 X-ray를 조금 더 자세하게 살펴봤습니다.

 

영상에서는 척추의 퇴행성 변화와 함께 요추 5번의 횡돌기와

제1천골의 날개 부분이 서로 매우 가깝게 위치하면서,

뼈가 자라고 비정상적으로 융합된 듯한 모습이 확인됐습니다.

 

CT에서는 이 부분의 뼈 구조를

더욱 입체적으로 확인할 수 있었는데요. 

 

 

일반적인 허리디스크나 척추관협착증에서 주로 문제가 생기는 위치와는 조금 달랐습니다.

문제의 위치가 척추관 안쪽이 아니라 훨씬 바깥쪽에 있었죠.

 

 

MRI까지 함께 확인해 보니 요추 5번 신경근이 요추 5번 횡돌기와

천골 날개 사이를 지나가는 과정에서 압박받고 있는 소견을 확인할 수 있었습니다.

 

 

이것이 바로 환자분의 통증을 설명할 수 있는 중요한 단서였죠.

 

---

 

문제는 ‘추간공보다 더 바깥쪽’에 있었습니다

 

우리가 흔히 허리협착증이라고 이야기할 때는

척추관 내부나 신경이 빠져나가는 추간공이 좁아지면서

신경이 눌리는 경우를 생각합니다.

 

하지만 이 환자분은 조금 달랐습니다.

 

신경이 추간공을 빠져나온 뒤,

그보다 더 외측에서 L5 신경근이 눌리고 있었습니다.

 

이러한 형태의 신경압박을 파아웃 증후군(Far-out syndrome)이라고 하는데요.

 

물론 흔하게 접하는 형태의 신경압박이 아니기 때문에

MRI의 중심부나 추간공만 확인하면 원인을 놓칠 수도 있었습니다.

 

특히 이 환자분처럼

 

✔ 왼쪽 엉치부터 하지까지 방사통이 이어지고

✔ L5 신경 분포를 따라 통증이 나타나는데

✔ 척추관 중심부나 추간공 협착은 상대적으로 심하지 않다면

 

신경이 추간공을 빠져나온 이후의 경로까지 함께 확인하는 과정이 중요합니다.

 

7월 내원 당시 L5 피부 분절을 따라 통증이 지속되는 점과

파아웃 증후군 가능성을 확인했고, 증상이 호전되지 않을 경우 감압술을 고려했습니다.

 

---

 

10번 넘게 주사를 맞았는데도, 통증이 다시 돌아온 이유

 

수술을 처음부터 결정한 것은 아닙니다.

 

기존에 여러 차례 주사 치료를 시행한 상태였고,

본원에서도 우선 보존적인 치료를 진행했습니다.

 

천골 경막외 차단술을 시행했지만 환자분은 뚜렷한 변화를 느끼지 못했고

이후 좌측 L4 부위 선택적 신경 차단술을 시행한 뒤에는 증상이 한동안 좋아졌죠.

 

하지만 시간이 지나면서 다시 통증이 나타났습니다.

7월이 되자 약을 복용하면서 지내야 할 정도로 통증이 남아 있었고

날씨가 좋지 않은 날에는 통증이 심해진다고 말씀하셨습니다.

 

그래서 이번에는 L5 신경근을 목표로 치료를 계획했지만,

접근이 쉽지 않았습니다.

 

결국 반복되는 증상과 영상검사, 신경 분포를 종합하여

외측에서 눌리고 있는 L5 신경근을 직접 감압하는 수술을 고려하게 되었습니다.

 

---

 

절개 범위를 키우는 대신, 눌린 신경이 있는 곳으로 들어갔습니다

 

파아웃 증후군의 수술에서 어려운 점은 위치입니다.

문제가 되는 부분이 척추 중심부가 아니라 외측 깊숙한 곳에 있기 때문에

전통적인 절개 방식으로 접근할 경우 수술 부위가 깊고 시야 확보가 까다로울 수 있습니다.

 

하지만 척추 내시경을 이용하면 외측에서 접근하여 확대된 화면으로

신경과 주변 구조를 살펴보면서 압박 부위를 제거할 수 있습니다.

 

그래서 이번 환자분에게 시행한 부산정형외과 수술은

양방향 척추내시경을 이용한 L5-S1 외측 감압술이었습니다.

 

---

 

이번 수술에서 일부러 건드리지 않은 구조가 있습니다

 

수술은 C-arm으로 L5-S1 위치를 확인한 후

외측으로 접근하여 진행했습니다.

 

먼저 좌측 L5 횡돌기와 천골 날개를 노출했는데요.

 

그리고 신경이 지나갈 공간을 확보하기 위해

L5 횡돌기 아래쪽과 천골 날개 위쪽의 뼈를 일부 제거했습니다.

 

이 과정에서 중요한 부분이 하나 있었습니다.

바로 상관절돌기는 절제하지 않고 보존했다는 점인데요.

필요한 부위만 접근하여 신경 압박을 개선하는 것이 이번 수술에서 중요한 부분이었습니다.

 

뼈를 일부 제거한 뒤 실제로 L5 횡돌기와 천골 날개 사이에서 압박받고 있던

좌측 L5 신경근을 확인할 수 있었습니다.

 

이후 신경 주변을 압박하고 있던 섬유성 밴드와

비후된 인대를 제거하면서 L5 신경근의 주행 경로를 따라 충분히 감압했습니다.

 

이번 수술의 핵심은 허리 전체를 크게 수술하는 것이 아니었습니다.

“이 환자의 다리 통증을 만드는 신경이 정확히 어디에서 눌리는가.”

그 한 지점을 찾아 압박을 풀어주는 것이었습니다.

 

---

 

수술 후 가장 먼저 확인한 것은 ‘다리 통증’이었습니다

 

 

수술이 끝났다고 바로 모든 판단을 내리는 것은 아닙니다.

수술 부위의 상태와 상처 회복을 확인하면서

환자분이 가장 힘들어했던 하지 방사통이 어떻게 변화하는지를 계속 살펴봤는데요.

 

 

8월 6일 외래에서는 수술 상처가 깨끗하게 유지되고 있었고,

다리 통증은 거의 없이 잘 유지되고 있었습니다.

 

8월 10일에도 수술 부위의 뻐근한 통증은 일부 남아 있었지만

기존의 하지 방사통은 괜찮은 상태였습니다.

 

그리고 수술 약 한 달 후인 8월,

수술 이후 통증은 많이 호전됐고, 방사통은 거의 없다라는 것을 확인할 수 있었습니다.

 

이 케이스에서 중요하게 보는 부분도 바로 이것입니다.

단순히 MRI에서 무엇인가 보였기 때문에 수술한 것이 아닙니다.

 

환자가 느끼는 통증의 위치와 양상, L5 신경의 분포,

여러 차례의 치료에 대한 반응 그리고 X-ray·CT·MRI에서 확인되는

구조적인 문제를 하나씩 맞춰 나간 뒤 수술 부위를 결정했다는 것이죠.

 

---

 

“협착이 심하지 않은데 왜 이렇게 아프지?” 그 질문이 중요했습니다

 

이 환자분은 처음부터 전형적인 부산정형외과 허리협착증처럼 보이는 사례는 아니었습니다.

허리에는 분명 퇴행성 변화와 협착이 있었지만

그것만으로는 심한 왼쪽 하지 방사통을 충분히 설명하기 어려웠는데요.

 

오히려 중요한 문제는 일반적으로 많이 확인하는 척추관보다 더 바깥쪽에 있었습니다.

그래서 이 케이스에서는 다음의 과정이 중요했습니다.

 

· 10회 이상의 기존 주사치료에도 지속된 하지 방사통

· 왼쪽 허벅지 뒤쪽과 종아리 외측으로 이어지는 신경통

· 상대적으로 심하지 않았던 척추관 및 추간공 협착

· L5 횡돌기와 천골 날개 사이의 비정상적인 골성 구조

· 외측에서 압박받고 있던 L5 신경근 확인

· UBE를 이용한 L5-S1 외측 접근

· 상관절돌기를 보존하면서 시행한 선택적 감압

· 수술 후 추적관찰에서 확인된 하지 방사통 감소

 

파아웃 증후군은 흔한 형태의 신경 압박은 아닙니다.

 

그렇기 때문에 “MRI에서 협착이 심하지 않다”라는 한 문장만으로

환자의 증상을 설명하기 어려울 때는 통증이 어느 신경을 따라 발생하는지,

그 신경이 척추관을 나온 이후 어디에서 눌릴 가능성이 있는지까지

살펴보는 것이 중요합니다.

 

모든 허리 통증이나 하지 방사통이 이 사례와 같은 원인으로 발생하는 것은 아닌데요.

하지만 여러 치료에도 증상이 반복되고 영상에서 보이는

일반적인 협착 정도와 실제 증상의 정도가 맞지 않는다면,

익숙한 위치만 보는 것이 아니라 신경의 전체 경로를 살펴볼 필요가 있습니다.

 

지금까지 거인병원이었습니다. 

긴 글 읽어주셔서 감사합니다.

 

🔗 거인병원 정형외과전문의 김승철 프로필 바로보기

🔗 거인병원 척추센터 바로예약하기

 

---

 

본 포스팅은 의료정보용 포스팅입니다.

 

본 포스팅은 의료법 제56조 의료광고금지 등, 같은법 제57조, 같은법 시행령 제 23조, 제24조를 준수하여 작성한 의료정보성 포스팅이며 같은법 시행령 또한 준수하여 작성한 포스팅입니다.

 

모든 진단/검사/수술/시술은 개개인에 따라 결과의 차이 및 부작용이 발생할 수 있으니

의료진과 충분한 상담을 진행하신 후에 결정하시길 바랍니다.