요추부 척추측만증 81세 고령 환자, 다리 통증의 원인은 따로 있었습니다
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안녕하세요.
오늘 소개해 드릴 환자분의 진료와 수술을 담당한 거인병원 정형외과 전문의 김승철 과장입니다.
이번 환자분은 81세 여성 환자분으로, 처음 내원하셨을 때 힘들어하셨던 증상은
허리 자체의 통증보다 걷거나 움직일 때 심해지는 우측 엉치 통증과 다리 저림이었습니다.
처음 진료실에서 환자분의 이야기를 들어보니 오래전부터 통증이 시작됐고,
엉치 부위의 통증과 함께 우측 다리 저림이 지속되고 있었습니다.
다른 의료기관에서 주사 치료를 받은 뒤 일시적으로 호전된 적은 있었지만,
이후 통증클리닉에서 여러 차례 주사 치료를 시행했음에도 증상은 오히려 심해졌다고 했죠.
그래서 X-ray 확인한 결과 이미 퇴행성 요추부 척추측만증 과 허리뼈 3, 4, 5 디스크 간격 감소가 보였습니다.
하지만 환자분의 통증을 설명하기 위해서는 한 가지를 더 확인해야 했죠.
"허리가 많이 휘었다고 모두 같은 곳이 아픈 것은 아닙니다“
수술 전 X-ray를 보면 허리뼈가 한쪽으로 상당히 휘어 있고, 여러 마디에서 퇴행성 변화가 진행된 모습을 확인할 수 있습니다.
또한 이번 환자분은 고령에 골질까지 좋지 않은 상태였는데요.
이처럼 척추측만증과 퇴행성 변화가 함께 진행되면 단순히 허리 모양만 변하는 것이 아니라,
척추 사이 공간과 신경이 지나가는 통로의 형태도 함께 달라질 수 있죠.
수술 전 영상에서도 심한 퇴행성 요추부 척추측만증 과 좋지 않은 골질이 확인됐습니다.
그렇다고 해서 보이는 모든 부위를 수술해야 하는 것은 아닙니다.
실제 환자에게 어떤 증상이 나타나는지, 그리고 그 증상과 일치하는 신경 압박 부위가 어디인지를 함께 확인해야 합니다.
주사 치료를 여러 번 했는데도 다리가 계속 저렸던 이유
MRI를 확인하면서 환자분의 우측 다리 통증이 지속된 이유를 보다 명확하게 찾을 수 있었습니다.
▪ L3-4 중심성 척추관협착증
▪ L4-5 중심성 척추관협착증
▪ L4-5 우측의 심한 추간공협착증
검사에서는 위와 같은 부분이 확인됐습니다.
특히 중요한 부분은 허리뼈 4번과 5번 우측 추간공이었는데요.
우선, 추간공은 척추에서 나온 신경이 다리 방향으로 빠져나가는 통로입니다.
이 공간이 퇴행성 변화로 좁아지면 신경이 눌리면서 엉치나 허벅지, 종아리 방향으로 저림이나 통증이 이어질 수 있죠.
이번 환자분 역시 수술 전 영상에서 허리뼈 4번과 5번 우측 추간공협착이 심한 상태였습니다.
주사와 약물치료를 반복했음에도 증상이 지속됐던 만큼,
단순한 일시적 통증 조절만으로 개선하기에는 신경 압박의 정도가 상당한 상황이라고 판단했습니다.
"81세인데 허리 수술을 해도 될까요?"
고령 환자분을 진료할 때 환자와 보호자분들이 많이들 걱정하시는 부분입니다.
나이가 많다는 이유만으로 무조건 수술을 할 수 없는 것은 아닙니다.
반대로 나이만 보고 쉽게 수술을 결정해서도 안 되죠.
이번 환자분은 고령뿐만 아니라 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 갑상선기능저하증 등의 기저질환이 있었기 때문에 수술 전후 전신상태를 함께 살펴야 했습니다.
수술 후에는 혈액 손실이나 전해질 불균형에 따른 부정맥 가능성 등에 대비해 심전도와 산소포화도를 실시간으로 관찰했죠.
또 하나의 어려움은 요추부 척추측만증 과 좋지 않은 골질이었습니다.
척추 유합술은 나사를 뼈에 고정해야 하므로 골질이 좋지 않은 환자에서는 고정력이 충분한지 더욱 세심하게 확인해야 하는데요.
이것이 바로 이번 케이스가 단순한 척추관협착증 수술보다 난도가 높았던 이유입니다.
신경만 넓히는 수술과 유합술 사이에서 선택해야 했습니다
환자분에게는 크게 두 가지 방향을 설명해 드렸습니다.
하나는 신경 압박 부위를 감압하는 방법,
다른 하나는 허리뼈 4번과 5번 유합술과 허리뼈 3번과 4번 감압술을 함께 시행하는 방법이었습니다.
증상의 확실한 호전을 위해서는 유합술이 적합하다는 판단을 하게 되었으며,
환자분이 감압술만을 원할 경우 시행할 수 있으나 증상이 남을 가능성 역시 설명하였죠.
결국, 최종적으로 시행한 수술은 허리뼈 4번과 5번 최소침습적 유합술(MIS open fusion) + 허리뼈 3번과 4번 감압술이었습니다.
수술 과정에서는 허리뼈 3번과 4번 부위의 부분 후궁 절제술을 시행했고,
L4-5 우측에서는 후궁 절제술과 후관절 절제술을 통해 신경이 지나가는 공간을 확보했습니다.
이어 허리뼈 4번과 5번 디스크를 제거하고 케이지 2개를 삽입한 뒤 양측에 나사 고정을 시행했는데요.
수술 후에는 경막과 허리뼈 4번(L4) 신경근의 주행이 충분히 감압된 상태인지 직접 확인했습니다.
수술의 목적은 '휘어진 허리 전체를 펴는 것'이 아니었습니다
이 부분이 이번 케이스에서 중요합니다.
환자분은 척추 전체에 걸쳐 심한 퇴행성 측만증이 있었지만,
이를 모두 교정하기 위해 광범위한 수술을 시행한 것은 아닌데요.
81세의 나이와 전신상태, 골질을 고려하면서도 실제 증상을 유발하는 부위를 중심으로 접근해야 했습니다.
즉, 허리뼈 4번과 5번 사이에서 심하게 눌려 있던 우측 신경을 충분히 감압하고,
불안정성이 예상되는 부위는 유합하여 신경이 다시 눌리지 않도록 하는 것.
이것이 이번 수술의 핵심이었습니다.
이렇게 허리뼈 4번과 5번 사이 디스크 제거 후 케이지를 삽입하고 후방 기기 고정을 시행한 후,
감압 이후 허리뼈 4번(L4) 신경근의 주행이 자유로워진 것을 확인할 수 있었습니다.
수술이 끝난 뒤에도 한 번 더 확인해야 했던 문제가 있었습니다
수술 후 X-ray에서는 수술 전보다 허리뼈 4번과 5번 척추체 사이 높이가 확보됐고, 나사 역시 삽입된 상태를 확인할 수 있었습니다.
하지만 고령이면서 골질이 좋지 않은 환자에서는 수술 자체가 끝났다고 해서 경과 관찰까지 끝나는 것은 아닌데요.
입원 중 추적 X-ray 검사에서 허리뼈 5번(L5)에 고정해둔 나사의 마개 부분이 빠진 상태가 확인됐습니다.
당시에는 나사 자체가 느슨해졌을 가능성도 있어 재수술이 필요할 수 있다는 점을 설명해 드렸는데요.
또한, 뼈가 약한 고령 환자였기 때문에, 나사를 다시 단단히 고정하기 어려운 경우에는
뼈 시멘트를 이용해 보강하거나 고정하는 범위를 더 넓히는 방법까지 함께 고려했습니다.
결국 다시 수술을 진행해 빠져 있던 나사 마개를 찾아 제자리에 다시 고정했습니다.
CT 검사에서 허리뼈 4번과 5번 사이가 벌어져 있는 모습이 보여,
두 나사 사이의 간격을 적절히 좁힌 뒤 척추를 연결하는 금속 막대도 다시 단단히 고정했죠.
수술 중 확인했을 때는 나사 자체가 뼈에서 흔들리거나 풀린 소견은 뚜렷하지 않았습니다.
이 과정 역시 고령 환자의 척추 유합술에서 수술 후 추적관찰이 왜 중요한지 보여주는 부분입니다.
다리가 아프지 않다는 말, 그 한마디를 기다렸습니다
수술 후 경과 중 일시적으로 우측 엉치 통증이 나타나기도 했지만, 다리 통증까지 이어지지는 않았습니다.
이번 환자분이 처음 병원을 찾게 된 큰 이유 중 하나가 바로 우측 다리로 내려가는 심한 통증과 저림이었기 때문에,
신경 압박을 해결한 이후 다리 통증이 관찰되지 않았다는 점은 임상적으로 의미 있게 확인할 수 있는 변화였죠.
다만 수술 후에는 전신 발진과 상처 부위의 일부 괴사 등 추가적인 관리가 필요한 상황도 있었고,
항생제 조정 및 상처 재봉합을 시행하며 지속적으로 경과를 확인했습니다.
이렇게 고령 환자의 치료에서는 수술 한 번만 잘 끝내는 것이 아니라,
이후 발생할 수 있는 변화를 보다 빠르게 확인하고 대응하는 과정까지 치료 일부라고 생각하고 행동했죠.
81세라는 숫자보다 더 중요했던 것
이번 환자분의 케이스를 정리해보았는데요.
√ 81세 고령
√ 심한 퇴행성 척추측만증
√ 좋지 않은 골질
√ L3-4, L4-5 척추관협착증
√ L4-5 우측의 심한 추간공협착증
√ 반복적인 주사 및 약물치료에도 지속된 우측 하지 방사통
√ L4-5 유합술과 L3-4 감압술 시행
√ 수술 후 고정 장치에 대한 추가 처치 및 지속적인 추적관찰
고령의 척추질환 환자라고 해서 모두 같은 치료를 받는 것은 아닙니다.
오히려 나이가 많을수록 증상의 원인이 어디인지, 어느 부위까지 수술할 것인지,
전신상태와 골질은 수술을 감당할 수 있는지 등을 더욱 세밀하게 판단해야 하는데요.
이번 환자분 역시 심한 척추측만증 전체를 크게 교정하는 것이 아니라
실제 다리 통증을 일으키던 신경 압박 부위를 중심으로 치료 범위를 결정한 케이스입니다.
환자를 볼 때 제가 중요하게 생각하는 것도 영상만 보는 것이 아닙니다.
어디가 얼마나 휘어 있는가보다, 그 변화가 지금 환자분의 증상과 어떻게 연결되어 있는가.
그 지점을 찾는 것부터 치료는 시작됩니다.
지금까지 거인병원 정형외과 김승철 과장이었습니다.
긴 글 읽어주셔서 감사합니다.
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본 포스팅은 의료정보용 포스팅입니다.
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